Ik ben een: *


 
Mijn vraag gaat over: *


 
Mijn vraag is: *

We horen graag waarmee we u kunnen helpen.
 
Persoonlijke gegevens

Om uw vraag zo goed mogelijk te beantwoorden hebben we nog een aantal gegevens van u nodig.
 
Aanhef:


 
Achternaam: *

 
Voorletter(s): *

 
Adresgegevens aflevering ParkinsonNet gevelbordje

Let op: Gevelbordjes van ParkinsonNet kunnen alleen worden aangevraagd door aangesloten zorgverleners. Het eerste bordje ontvangt u gratis van ons in bruikleen, voor extra bordjes brengen wij € 10,- administratiekosten per bordje in rekening. De gevelbordjes blijven te allen tijde eigendom van ParkinsonNet. U dient deze te retourneren op het moment dat u uw deelname opzegt.
 
Aanhef:


 
Achternaam: *

 
Voorletter(s): *

 
Straatnaam (inclusief huisnummer en toevoeging):

 
Postcode

 
Woonplaats

Wij hebben uw aanvraag ontvangen.

Onze helpdeskmedewerkers nemen deze in behandeling en nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.
> Terug naar ParkinsonNet.nl