Ik help graag mee de zorg voor parkinson te verbeteren en ik ben geïnteresseerd in deelname aan het PARKINSON OP MAAT onderzoek.


 
Wij vragen u hieronder enkele persoonlijke gegevens in te vullen, zodat wij binnenkort contact met u kunnen opnemen om uw eventuele deelname aan het onderzoek verder te bespreken. Uw gegevens zullen uiteraard vertrouwelijk behandeld worden en beveiligd worden opgeslagen. *


 
Wat is uw voornaam? *

 
Wat is uw achternaam? *

 
Wat is uw straatnaam?

 
Wat is uw huisnummer? Toevoeging in volgende veld.

 
Wat is de toevoeging bij uw huisnummer? (bij geen toevoeging vul 'geen' in)

 
Wat is uw postcode? *

 
In welke plaats woont u? *

 
Wat is uw telefoonnummer? (waarop u overdag te bereiken bent) *

 
Wat is uw geslacht? *


 
Wat is uw geboortedatum? *

 
In welk jaar is bij uw de diagnose 'ziekte van Parkinson' gesteld?

 
In welke maand is bij u de diagnose 'ziekte van Parkinson' gesteld? *

 
Hoe bent u bekend geraakt met dit onderzoek?


Hartelijk dank voor uw interesse in deelname aan Parkinson Op Maat! Meer informatie over het onderzoek is beschikbaar op de website www.parkinsonopmaat.nl. Mocht u vragen hebben dan kunt u altijd een e-mail sturen naar info@parkinsonopmaat.nl.