Ik help graag mee de zorg voor parkinson te verbeteren en ik ben geïnteresseerd in deelname aan het PARKINSON OP MAAT onderzoek.


 
Wij vragen u hieronder enkele persoonlijke gegevens in te vullen, zodat wij binnenkort contact met u kunnen opnemen om uw eventuele deelname aan het onderzoek verder te bespreken. Uw gegevens zullen uiteraard vertrouwelijk behandeld worden en beveiligd worden opgeslagen. *


 
Wat is uw voornaam? *

 
Wat is uw achternaam? *

 
Wat is uw straatnaam?

 
Wat is uw huisnummer? Toevoeging in volgende veld.

 
Wat is de toevoeging bij uw huisnummer? (bij geen toevoeging vul 'geen' in)

 
Wat is uw postcode? *

 
In welke plaats woont u? *

 
Wat is uw telefoonnummer? (waarop u overdag te bereiken bent) *

 
Wat is uw geslacht? *


 
Wat is uw geboortedatum? *

 
In welk jaar is bij uw de diagnose 'ziekte van Parkinson' gesteld?

 
Hoe bent u bekend geraakt met dit onderzoek?


Hartelijk dank voor uw interesse in deelname aan Parkinson Op Maat! Binnenkort zal meer informatie over het onderzoek beschikbaar zijn op de website www.parkinsonopmaat.nl. Tevens zullen wij contact met u opnemen om de vervolgstappen van het onderzoek met u te bespreken.